Conditions générales

1. Introduction

Le présent document contient les conditions générales (les « Conditions Générales ») applicables aux services et produits proposés par PlusDental sur le site web PlusDental et l’application PlusDental. Toute commande de services ou de produits passée auprès de PlusDental est soumise aux présentes Conditions Générales. Nous vous demandons de lire attentivement et d'accepter ces Conditions Générales avant de passer une commande. En passant une commande sur notre site internet ou notre application, vous acceptez d'être lié par les présentes Conditions Générales et déclarez que vous achetez des produits ou des services uniquement pour votre usage personnel et non pour des tiers ou à des fins professionnelles ou commerciales.

2. Contact

Le site web PlusDental, l'application PlusDental et les services et produits proposés sur le site web et l'application sont détenus et gérés par Sunshine Smile GmbH (ci-après : « PlusDental », « nous ») située à Windscheidstraße 18 - 10627 Berlin - Allemagne, HRB 191754 Tribunal d'instance de Charlottenburg et ayant pour directeurs le Dr. Peter Baumgart, Lukas Brosseder et Eva-Maria Meijnen.

Toutes les questions relatives à la procédure, les éventuelles plaintes ou autres demandes peuvent être adressées par email à info@plusdental.be ou par téléphone à PlusDental au +32 3 500 23 52.

3. Définitions

Dans les présentes Conditions Générales, les définitions suivantes sont utilisées :

3.1           « Accord » signifie l'accord que l'Utilisateur conclut avec PlusDental, après avoir reçu le Plan de Traitement, et qui consiste en (i) la commande de l'Utilisateur pour l'achat d'Aligneurs Dentaires et de produits connexes ; (ii) l'accord de traitement pour la fourniture de certains Services de Surveillance offerts par PlusDental ; et (iii) les présentes Conditions Générales.

3.2           « Aligneurs Dentaires » signifie les aligneurs dentaires qui seront fabriqués individuellement pour l'Utilisateur par PlusDental ou un tiers désigné par PlusDental conformément aux spécifications du Plan de Traitement.

3.3          « Compte d'Utilisateur » désigne l'espace protégé par un mot de passe du site web de PlusDental mis en place individuellement pour l'Utilisateur lors de la connexion / l'enregistrement sur plusdental.be ou, si disponible, dans l'application PlusDental, par lequel, notamment, les commandes sont traitées et par lequel l'Utilisateur et PlusDental peuvent se contacter.

3.4           « Dentiste Coopérant » signifie un dentiste ou un orthodontiste agréé en Belgique qui a conclu un accord de coopération avec PlusDental et qui effectue des services et des traitements dentaires pour les Utilisateurs à sa propre discrétion et sous sa propre responsabilité dans ses propres locaux. Les Dentistes Coopérants travaillent indépendamment de PlusDental et ne sont soumis à aucune instruction professionnelle ou patronale de la part de PlusDental.

3.5           « Dentiste PlusDental » signifie un dentiste professionnel agréé qui effectuera les Services de Surveillance à distance pour le compte de PlusDental.

3.6           « Plan de Traitement » signifie le plan créé par PlusDental pour la correction des dents mal positionnées avec les Aligneurs Dentaires de PlusDental.

3.7           « Scan 3D » signifie le scan 3D intra-oral des mâchoires supérieure et inférieure de l'Utilisateur réalisé par le Dentiste Coopérant.

3.8           « Services de Surveillance » signifie le suivi de l'évolution du traitement de l'Utilisateur avec des Aligneurs Dentaires à distance, proposé par PlusDental sur le site web ou l'application et réalisé par les Dentistes PlusDental pour le compte de PlusDental.

 3.9           « Simulation Avant-Après » signifie la visualisation en 3D de la mâchoire supérieure et/ou inférieure de l'Utilisateur créée avant le début du traitement, qui affiche la dentition de l'Utilisateur au moment où le Scan 3D initial a été réalisé et qui indique les résultats auxquels on peut s'attendre après un traitement réussi avec les Aligneurs Dentaires.

3.10           « Test de Compatibilité » signifie l'examen de l'Utilisateur au moyen d'un Scan 3D dans le cabinet d'un Dentiste Coopérant afin de vérifier si l'Utilisateur est apte à recevoir des Aligneurs Dentaires.

3.11          « Utilisateur » ou « vous » signifie la personne physique qui se connecte ou s'inscrit sur le site web plusdental.be ou par le biais de l'application PlusDental.

4. Champ d’application et éligibilité

4.1           PlusDental est un fabricant et un fournisseur d'Aligneurs Dentaires et de Services de Surveillance connexes et offre ces Aligneurs Dentaires et Services de Surveillance par le biais de son site web et de son application.

4.2           Si PlusDental fait appel à des tiers pour exécuter ses obligations contractuelles, aucune relation contractuelle n'est établie avec ces tiers. PlusDental reste le seul partenaire contractuel de vous.

4.3           L'application et le site web de PlusDental contiennent un catalogue avec des produits et leurs descriptions et ne constituent pas une offre de vente juridiquement contraignante. Au contraire, un contrat juridiquement contraignant n'est établi qu'après que vous ayez notifié PlusDental conformément à la Section 5.5.1 et que nous vous ayons envoyé une confirmation de contrat.

4.4           Pour avoir le droit d'acheter des Aligneurs Dentaires et des Services de Surveillance auprès de PlusDental, vous devez être âgé de plus de dix-huit (18) ans et avoir la pleine capacité juridique.

4.5           Afin d'être éligible pour recevoir des Aligneurs Dentaires et des Services de Surveillance de PlusDental, vous devez (i) répondre aux questions relatives à la santé sur notre site web ou dans notre application ; (ii) faire réaliser un Scan 3D par l'un des Dentistes Coopérants de PlusDental ; et (iii) recevoir l'approbation préalable de ce Dentiste Coopérant pour le traitement avec des Aligneurs Dentaires.

5. Votre parcours PlusDental

Si vous souhaitez acheter des Aligneurs Dentaires et les Services de Surveillance connexes auprès de PlusDental, votre parcours comprendra généralement les étapes suivantes :

5.1           Enregistrement

5.1.1          Si vous souhaitez acheter des Aligneurs Dentaires et des Services de Surveillance, vous devez créer un compte sur notre site web ou notre application. Par conséquent, lors de la réservation de votre rendez-vous avec un Dentiste Coopérant, nous vous demanderons de fournir votre nom, vos coordonnées et certaines autres informations vous concernant qui nous aideront à vous fournir nos produits et services.

5.1.2          Vous comprenez qu'il est d'une importance cruciale pour votre santé que toutes les données et informations que vous nous fournissez au cours du processus de demande et d'enregistrement ou dans le cadre d'un Test de Compatibilité soient correctes et complètes. Vous ne pouvez pas vous faire passer pour une autre personne ou vous inscrire ou acheter des Aligneurs Dentaires et des Services de Surveillance au nom d'une autre personne.

5.1.3          En créant un compte sur notre site web ou notre application, vous confirmez que vous avez lu et compris notre politique de confidentialité, qui fait partie intégrante des présentes Conditions Générales.

5.1.4          Vous êtes responsable pour la sécurité et la confidentialité de votre Compte d'Utilisateur. Vous devez définir un mot de passe suffisamment sûr et garder ce mot de passe secret à tout moment. Vous êtes tenu d'informer immédiatement PlusDental dès que vous vous rendez compte qu'un tiers a pu accéder à votre Compte d'Utilisateur. Veuillez noter que PlusDental ne demandera jamais, et vous ne devrez jamais donner, votre mot de passe en dehors des écrans de connexion du site Web ou de l'application.

5.2           Prise de rendez-vous

5.2.1          Vous pouvez prendre rendez-vous avec l'un de nos Dentistes Coopérants de votre choix dans votre région. Vous trouverez des informations sur nos Dentistes Coopérants sur notre site web et dans l'application.

5.2.2          Après que vous avez pris rendez-vous, le Dentiste Coopérant acceptera votre rendez-vous, vous orientera vers un autre Dentiste Coopérant de votre choix ou vous fixera un rendez-vous à un autre moment.

5.3           Consultation et Test de Compatibilité

5.3.1          Lors de votre rendez-vous avec le Dentiste Coopérant de votre choix, celui-ci réalisera un Scan 3D de vos dents et vous posera plusieurs questions relatives à vos antécédents médicaux.

5.3.2          En fonction du Scan 3D et des autres informations que vous fournissez au Dentiste Coopérant, ce dernier évaluera l'option de traitement qui vous convient le mieux.

5.3.3          Vous comprenez que si le Dentiste Coopérant décide, à sa propre discrétion professionnelle, que vos dents ne sont pas adaptées pour être traitées avec des Aligneurs Dentaires, PlusDental ne peut pas vous offrir un tel traitement d'Aligneurs Dentaires.

5.3.4          La prise d'un rendez-vous avec un Dentiste Coopérant et le Scan 3D ne vous obligent en aucun cas à acheter des Aligneurs Dentaires ou des Services de Surveillance auprès de PlusDental. Le Dentiste Coopérant vous facturera la consultation indépendamment de PlusDental et conformément aux lois et règlements applicables à la profession de dentiste ou d'orthodontiste. Vous comprenez que PlusDental n'a aucune responsabilité ni aucun contrôle sur les paiements que vous devez effectuer au Dentiste Coopérant pour une consultation.

5.3.5          Avec votre accord et conformément à toutes les lois relatives à la protection des données et au secret médical, le Dentiste Coopérant transférera votre Scan 3D, les informations de santé nécessaires et son évaluation d'adéquation à PlusDental. Si vous ne consentez pas à ce que le Dentiste Coopérant transfère ces informations vous concernant à PlusDental, le Dentiste Coopérant vous fournira les documents requis et vous pourrez transférer vous-même les informations à PlusDental.

5.4           Plan de Traitement

5.4.1          Si le Dentiste Coopérant a décidé que vous êtes apte à recevoir un traitement avec les Aligneurs Dentaires et les Services de Surveillance, une Simulation Avant-Après et un Plan de Traitement vous seront envoyés via votre Compte d'Utilisateur dans les vingt-et-un (21) jours suivant la réception par PlusDental des informations nécessaires concernant votre rendez-vous avec le Dentiste Coopérant de la part du Dentiste Coopérant (ou de votre part conformément à la Section 5.3.5).

5.4.2          Vous comprenez que la Simulation Avant-Après est uniquement une estimation du résultat possible du traitement et que PlusDental ne garantit aucun résultat particulier du traitement avec les Aligneurs Dentaires et les Services de Surveillance. Le succès du traitement dépend non seulement de votre adhésion constante au Plan de Traitement (y compris la fréquence et la durée du port des Aligneurs Dentaires et la mesure dans laquelle vous coopérez au contrôle de l'état de vos dents), mais aussi de l'anatomie et de la disposition individuelle de vos dents.

5.4.3          En plus de vous envoyer votre Simulation Avant-Après et votre Plan de Traitement dans votre Compte d'Utilisateur, PlusDental vous proposera de conclure un contrat pour l'achat d'Aligneurs Dentaires et de Services de Surveillance connexes.

5.5           Commande et expédition

5.5.1          Si vous décidez de procéder au traitement avec les Aligneurs Dentaires, vous pouvez nous en informer par le biais de votre Compte d'Utilisateur. Vous déclarez comprendre que vous entrez dans une commande avec une obligation de paiement en passant par cette étape. Si vous décidez d'interrompre votre parcours avec PlusDental à ce stade, vous êtes libre d'annuler sans frais.

5.5.2          PlusDental confirmera la réception de votre notification de commande et de début de traitement avec les Aligneurs Dentaires par courrier électronique. Après confirmation de votre notification par PlusDental, l’Accord pour la fabrication d’Aligneurs Dentaires personnalisés et pour la fourniture de Services de Surveillance sera conclu entre vous et PlusDental. PlusDental vous enverra la confirmation de l’Accord par e-mail et conservera le texte de l’Accord conformément aux dispositions de la loi sur la protection des données.

5.5.3          Dès réception de votre notification de commande, PlusDental veillera à la production, ou fera fabriquer en son nom par un tiers (personnes auxiliaires), vos Aligneurs Dentaires personnalisés. Ces personnes auxiliaires peuvent avoir ses sièges sociaux et ses installations de production à l'étranger. Aucune relation contractuelle ne sera établie entre les personnes auxiliaires de PlusDental et vous. PlusDental reste le seul partenaire contractuel de vous.

5.6           Déroulement du traitement

5.6.1          Le déroulement spécifique du traitement est déterminé par le Plan de Traitement qui vous est fourni dans votre Compte d'Utilisateur.

5.6.2          Pendant toute la durée de votre traitement, vous devez fournir à PlusDental des photos de votre dentition aux intervalles spécifiés dans le Plan de Traitement. Vous trouverez des instructions sur la façon de prendre ces photos dans le manuel des Aligneurs Dentaires.

5.6.3          Vous comprenez que les Aligneurs Dentaires pour la mâchoire supérieure et inférieure doivent être portés en respectant strictement les instructions du Plan de Traitement.

5.6.4          Vous pouvez contacter le service d'assistance téléphonique de PlusDental pour toute question, suggestion ou problème au +32 3 500 23 52 ou par e-mail au service clientèle à l'adresse info@plusdental.be. Si votre question concerne un problème médical, un Dentiste PlusDental répondra à votre demande. Si votre question nécessite l'intervention d'un Dentiste Coopérant, PlusDental vous orientera vers le Dentiste Coopérant de votre choix.

6. Obligations de l’utilisateur

6.1           Vous reconnaissez que le non-respect du Plan de Traitement ou des instructions données par PlusDental ou un Dentiste Coopérant peut avoir des effets indésirables sur le succès du traitement.

6.2           Dans les cas médicaux graves, vous devez immédiatement consulter un dentiste ou un orthodontiste, si nécessaire dans un service d'urgence.

6.3          Vous êtes tenu de vous assurer que les données que vous fournissez à PlusDental, à un Dentiste PlusDental ou à un Dentiste Coopérant sont correctes, à jour et ne portent pas atteinte aux droits de tiers. En particulier, il vous est interdit d'utiliser le Compte d'Utilisateur d'une autre personne, de créer une fausse identité ou d'utiliser les photos d'une autre personne.

6.4           Vous ne pouvez utiliser les informations que nous vous fournissons ainsi que les Aligneurs Dentaires et les Services de Surveillance que pour votre usage personnel et non commercial, conformément à toutes les instructions que nous vous fournissons. Vos Aligneurs Dentaires vous sont personnels et ne peuvent être revendus ou donnés.

6.5           Vous devez utiliser les Aligneurs Dentaires conformément aux instructions du Plan de Traitement et tels que fournis par PlusDental ou par le Dentiste Coopérant. Vous acceptez expressément de ne pas utiliser les Aligneurs Dentaires sans la surveillance médicale appropriée d'un dentiste ou d'un orthodontiste agréé.

6.6           Si nous soupçonnons que vous enfreignez les présentes Conditions Générales ou que vous violez les droits de tiers, nous pouvons prendre, sans limitation, l'une des mesures suivantes :

(a)           suppression de votre compte et/ou résiliation de l’Accord que vous avec conclu avec PlusDental;

(b)           émission d’un avertissement ; ou

(c)           blocage temporaire ou permanent.

7. Prix et Paiement

7.1           Les prix communiqués avec la Simulation Avant-Après et le Plan de Traitement sont les seuls prix valables et définitifs pour les Aligneurs Dentaires et les Services de Surveillance proposés par PlusDental. Veuillez noter que si vous avez besoin d'un traitement supplémentaire par un Dentiste Coopérant ou un dentiste ou orthodontiste d'urgence, ce traitement sera à votre charge exclusive.

7.2           Les prix communiqués comprennent la taxe sur la valeur ajoutée, si elle est applicable, et les frais de port éventuels des produits.

7.3           Vous acceptez expressément que les factures puissent être envoyées à l'adresse électronique que vous avez fournie dans votre Compte d’Utilisateur et que les factures et les notes de crédit soient créées exclusivement sous forme électronique.

7.4           Le paiement des Aligneurs Dentaires et des Services de Surveillance peut être effectué par paiement anticipé, carte de crédit, émission d'un mandat de prélèvement SEPA, PayPal ou paiement par acomptes. Les frais qui vous sont notifiés et qui sont payables à PlusDental couvrent tous les coûts de production des Aligneurs Dentaires, des gabarits de perçage et des superstructures nécessaires conformément au Plan de Traitement.

7.5           Si vous optez pour un paiement échelonné, PlusDental collaborera avec un partenaire financier. Dans ce cas, vous concluez également un contrat de vente avec PlusDental. Toutefois, PlusDental cède la créance du prix d'achat au partenaire de coopération. Vous pouvez alors conclure un accord séparé de paiement par mensualités avec le partenaire financier. PlusDental ne garantit pas la conclusion d'un quelconque contrat entre vous et le partenaire financier. Le partenaire financier se réserve le droit d’effectuer une étude de votre solvabilité. S'il s'avère que vous n'êtes pas solvable, vous en serez informé avant la conclusion du contrat avec PlusDental. Dans ce cas, vous pouvez opter pour un autre mode de paiement.

7.6           Sauf en cas de réclamation incontestée ou légalement établie, vous n'avez pas le droit de réduire ou de compenser les paiements dus et exigibles à PlusDental.

8. Droit de Rétraction

8.1           Vous reconnaissez qu'une fois que vous avez commandé des Aligneurs Dentaires, des gabarits de perçage ou des superstructures conformément à la Section 5.5.1, vous ne pourrez plus retirer votre commande, car ces produits seront fabriqués individuellement pour vous.

8.2           Vous pouvez résilier les Services de Surveillance fournis par PlusDental à tout moment. Si vous résiliez l’Accord dans les quatorze (14) jours suivant la commande, vous recevrez un remboursement pour la partie des Services de Surveillance qui n'ont pas été achevés au moment de la résiliation. Vous pouvez faire usage de votre droit de rétractation en remplissant le modèle de formulaire de révocation tel qu'annexé aux présentes Conditions Générales ou en nous envoyant un courriel à l'adresse info@plusdental.be.

8.3           Veuillez noter que les Aligneurs Dentaires sont des dispositifs médicaux et que l'utilisation des Aligneurs Dentaires sans contrôle par un dentiste professionnel peut être dangereuse pour votre santé. Si vous décidez de résilier l’Accord avec PlusDental, vous devez cesser d'utiliser les Aligneurs dentaires.

9. Garantie

9.1           Les garanties légales (y compris celles applicables aux produits défectueux) s'appliquent aux Aligneurs Dentaires et aux Services de surveillance.

9.2           PlusDental n'accorde aucune garantie autre que celle expressément énoncée dans les présentes Conditions Générales concernant les Aligneurs Dentaires ou les Services de Surveillance. Toutes les questions relatives aux demandes de garantie peuvent être adressées à l'adresse électronique suivante: info@plusdental.be.

10. Responsabilité

10.1           La responsabilité de PlusDental et de ses personnes auxiliaires en relation avec tout achat d’Aligneurs Dentaires ou de Services de Surveillance sera limitée au prix d'achat des Aligneurs Dentaires et des Services de Surveillance, y compris les frais de livraison, et PlusDental et ses personnes auxiliaires ne sont pas responsables pour tout dommage indirect ou consécutif. Toutefois, rien dans le présent Accord ne limite la responsabilité de PlusDental en cas de faute intentionnelle, de négligence grave, de manquement à l'une des obligations matérielles de PlusDental (autre qu'en cas de force majeure), la responsabilité de PlusDental en cas de décès ou de blessure corporelle résultant de ses actes ou omissions, toute responsabilité liée aux produits ou toute autre matière pour laquelle la responsabilité de PlusDental ne peut être exclue par la loi.

10.2           Vous reconnaissez que la Simulation Avant-Après n'est qu'une prédiction non contraignante du résultat possible du traitement, qui ne peut être garantie. Le succès du traitement dépend non seulement de votre adhésion constante au Plan de Traitement (y compris la fréquence et la durée du port des Aligneurs Dentaires et la mesure dans laquelle vous coopérez au contrôle de l'état de vos dents), mais aussi de l'anatomie et de la disposition individuelle de vos dents. PlusDental n'est donc pas responsable du succès médico-cosmétique et/ou d'un avantage médico-cosmétique du traitement avec les Aligneurs Dentaires.

10.3           Nous ne sommes pas responsables de tout dommage résultant de l'utilisation des Aligneurs Dentaires ou des Services de Surveillance en dehors des instructions données dans le Plan de Traitement, par PlusDental ou par tout Dentiste Coopérant.

11. Communication

Sauf accord contraire, vous pouvez soumettre tous les avis et toutes les requêtes à PlusDental par courrier électronique ou, le cas échéant, par le biais de votre Compte d'Utilisateur ou de l'application. PlusDental transmettra tous les avis par courriel ou par lettre aux adresses que vous avez indiquées comme coordonnées actuelles dans votre Compte d'Utilisateur.

12. Traitement des données / protection des données

Pour la bonne exécution des présentes Conditions Générales, nous devons collecter, conserver et traiter vos données personnelles, y compris les données relatives à votre santé. Nous transmettrons vos données personnelles aux Dentistes Coopérants, aux Dentistes PlusDental et d’autres personnes auxiliaires d'exécution de PlusDental (Sunshine Smile Patient Care & Services GmbH, ainsi que Sunshine Smile Dental Technologies GmbH ainsi qu'aux tiers qui fabriquent les Aligneurs Dentaires, les gabarits de forage ou les superstructures pour le compte de PlusDental et d'autres prestataires de services tiers). PlusDental garantit la confidentialité de vos données personnelles conformément aux dispositions légales applicables en matière de protection des données et à la politique de confidentialité de PlusDental. Vous reconnaissez que PlusDental est libéré du devoir de confidentialité envers les Dentistes Coopérants ainsi qu'envers Sunshine Smile Patient Care & Services GmbH, Sunshine Smile Dental Technologies GmbH et tout tiers chargé de la fabrication des Aligneurs Dentaires.

13. Sous-traitance et cession

13.1           Aux fins de l'exécution des présentes Conditions Générales et de l'exercice des droits dont PlusDental dispose, PlusDental peut recourir aux services d'autres sociétés, notamment pour le développement, la validation et l'hébergement du site web, la fabrication d'Aligneurs Dentaires et d'autres produits, ainsi que pour les Services de Surveillance effectués par les Dentistes PlusDental.

13.2           Vous ne pouvez pas céder vos droits et obligations en vertu des présentes Conditions Générales ou de l’Accord à des tiers. PlusDental peut céder ses droits et obligations en vertu du présent Accord, en totalité ou en partie, à un tiers moyennant un préavis écrit d'un (1) mois. Si PlusDental cède ses droits et obligations en vertu des présentes Conditions Générales ou de l’Accord à un tiers, vous serez en droit de résilier les Conditions Générales et l’Accord avec effet immédiat.

14. Dispositions finales

14.1           PlusDental se réserve le droit de modifier les présentes Conditions Générales à tout moment, pour quelque raison que ce soit et sans préavis. Si les présentes Conditions Générales sont applicables à un accord en cours que vous avez conclu avec PlusDental, nous vous demanderons d'accepter toute modification importante que nous avons l'intention d'apporter aux Conditions Générales avant que ces modifications importantes ne soient applicables à l’accord que nous avons conclu avec vous.

14.2           Au cas où une disposition des présentes Conditions Générales ou de l’Accord serait jugée invalide, illégale ou inapplicable, la validité, la légalité et l'applicabilité des autres dispositions ne sera en aucune façon affectée ou altérée par cette décision. Dans ce cas, PlusDental et vous remplacerez cette disposition invalide, illégale ou inapplicable, avec une signification et un effet aussi proche que possible de la signification et de l'effet de la disposition originale.

14.3           Aucune des Parties ne sera tenue responsable de tout retard dans l'exécution ou de la non-exécution des Conditions Générales en raison d'un cas de force majeure ou de toute cause échappant au contrôle raisonnable de la Partie concernée. La force majeure comprend, sans s'y limiter, les situations de grève, de catastrophe naturelle, d'incendie, d'explosion, de guerre, de réglementation ou de lois gouvernementales, de défaillance des services publics ou de menace pour la santé publique.

14.4           Si vous avez une plainte concernant nos services ou produits, vous pouvez nous contacter à l'adresse info@plusdental.be. Si vous n'êtes pas satisfait du traitement de votre plainte, vous pouvez contacter le Médiateur à l'adresse contact@consumentenombudsdienst.be, utiliser la plateforme ODR de la Commission Européenne (https://ec.europa.eu/consumers/odr/), ou soumettre votre litige aux tribunaux compétents.

ANNEXE : MODÈLE DE FORMULAIRE DE RÉVOCATION

(Remplissez et renvoyez ce formulaire uniquement si vous souhaitez révoquer l'Accord)

À 

Sunshine Smile GmbH

Windscheidstraße 18

10627 Berlin, Allemagne

Je notifie par la présente que je me retire de mon/notre contrat de prestation des services suivant

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Commandé le/Réceptionné le

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Nom du consommateur

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Adresse du consommateur

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Date

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Signature du ou des consommateur(s) (uniquement si ce formulaire est soumis sur papier)

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